ALLEGATO B: modello di domanda

Al Direttore dell’INDIRE
Via Buonarroti, 10 
50122 Firenze

OGGETTO: Domanda di partecipazione alla selezione di personale docente della scuola da assegnare per comando all’INDIRE .

..Il/la.. sottoscritt.. …………………………………………………………………., presa visione del bando per la selezione di personale docente della scuola da assegnare per comando all’INDIRE, pubblicato in data 22 giugno 2005, 
chiede
di essere ammess.. a partecipare alla suddetta selezione e a tale scopo, sotto la sua personale responsabilità, dichiara:
a.	che le proprie generalità sono: 
(scrivere a macchina o a stampatello)

nome _____________________________________________________________________
cognome __________________________________________________________________
	(le candidate coniugate devono aggiungere al proprio cognome quello del coniuge)

data di nascita ______________________________________________________________
luogo di nascita ___________________________________________________ prov. _____
b.	di essere in servizio a tempo indeterminato con sede di titolarità presso:
___________________________________________________________________________
via _________________________________________________________ n. ____________
CAP _________ comune _______________________________________ prov.___________
e sede di servizio presso (indicare la sede di servizio se diversa da quella di titolarità): 
___________________________________________________________________________
via _________________________________________________________ n. ____________
CAP _________ comune _______________________________________ prov.___________
c.	di insegnare la/le  seguente/i disciplina/e (vale per i docenti della scuola secondaria): ________________________________________ 
d.	di aver superato il periodo di prova;
e.	di essere dispost.., a pena di esclusione, ad accettare il collocamento in posizione di comando, con assegnazione presso l’INDIRE  per La durata di un anno;
f.	di essere / non essere sottopost.. a procedimento di decadenza dall’impiego o dispensa dal servizio o a procedimento penale e di essere / non essere sospes.. dal servizio.

Allega la seguente documentazione:
a.	 curriculum vitae sottoscritto;
b.	 elenco sottoscritto di tutti i titoli dichiarati e/o presentati;
c.	dichiarazioni sostitutive, redatte secondo lo schema allegato (allegato C), ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del DPR 28.12.2000, N. 445, attestanti i titoli di servizio e culturali posseduti; 
d.	titoli scientifici (pubblicazioni, lavori, originali, ecc.) e professionali da allegare in originale o in copia conforme autenticata dal candidato stesso;
e.	copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento.

Dichiara che il proprio domicilio è il seguente:
via ___________________________________________________________________ n. ___
CAP _________ comune _______________________________________________ prov.____
numeri di telefono (facoltativo) _____________________________________

Indica di seguito il recapito al quale desidera siano inviate eventuali comunicazioni:
______________________________  via ___________________________________ n. _____
CAP _________ comune _______________________________________________ prov. ____
numeri di telefono (facoltativo)  _________________________
e-mail (facoltativo) ____________________________________________

____________________________ li________ 
firma __________________________________