All’Agenzia Nazionale per lo
Sviluppo dell’Autonomia 
Scolastica
Via Buonarroti, 10
50122 Firenze

MODELLO DI DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE 
ALLEGATO A

Il/La sottoscritto/a ______________________ nato/a a _____________________ il ____________, avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite dal bando di selezione,

C  H  I  E  D  E

di essere ammesso/a a partecipare alla “SELEZIONE PUBBLICA PER ESPERTI QUALIFICATI NELLE AREE TEMATICHE DEL PROGETTO PON LINGUA, LETTERATURA E CULTURA IN UNA DIMENSIONE EUROPEA (B-10-FSE-2010-2) RELATIVE ALLA FORMAZIONE DEI DOCENTI DI LINGUA ITALIANA DELLA SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO”

PROFILO B 
“ESPERTI DISCIPLINARI PER LA REALIZZAZIONE DI PERCORSI DIDATTICI PER LA SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO E SECONDO GRADO”
AREA TEMATICA
Specificare obbligatoriamente l’Area Tematica di riferimento (max 2 Aree)

Area Tematica 1: Un’idea del latino – grammatica latina_______________________________________□
Area Tematica 2: Un idea del latino – storia della lingua latina__________________________________ □
Area Tematica 3: Dal latino all’italiano e ai dialetti d’Italia______________________________________□
Area Tematica 4: Storia della lingua italiana_________________________________________________□
Area Tematica 5: Grammatica Italiana (modello valenziale) ____________________________________ □
Area Tematica 6: Lessico e dizionari dell’italiano_____________________________________________□
Area Tematica 7: Introduzione alla linguistica generale e italiana_________________________________□
Area Tematica 8: La lingua nella concretezza del testo_________________________________________ □
Area Tematica 9: Istituzioni letterarie______________________________________________________ □
Area Tematica 10: Dialetti e altri idiomi in Italia______________________________________________□

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:

-	di chiamarsi _____________________________ e di essere nat__ a ________________ il ________________ Cod. Fisc._____________________________;
-	di essere cittadino/a ________________;
-	di essere residente nel comune di __________________________ e di avere recapito al seguente indirizzo: _______________________CAP_______, numero telefonico __________________, e-mail_______________________________al quale dovranno essere inoltrate tutte le eventuali comunicazioni relative alla selezione e di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti;
-	di essere domiciliato a ___________________________, via ___________________________ CAP________________, (indicare solo se diverso dalla residenza)
-	di godere dei diritti civili e politici e di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _________________, ovvero di non essere iscritto o cancellato dalle medesime liste per i seguenti motivi:_____________________; (solo per i cittadini di uno Stato membro dell'Unione Europea) di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza (in caso contrario indicarne i motivi) con adeguata conoscenza della lingua italiana;
-	di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento ovvero di non essere stato dichiarato decaduto/a per aver conseguito l’impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile, ovvero non essere stato licenziato per le medesime motivazioni;
-	di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti per reati che comportano l’interdizione dai pubblici uffici (in caso contrario specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei procedimenti in corso);
-	di accettare espressamente ed incondizionatamente tutte le norme contenute nel bando di selezione;
-	Che quanto indicato nel curriculum vitae et studiorum corrisponde al vero.
-	Di essere in possesso del seguente titolo di studio: Laurea in ____________________________ conseguita presso_____________________________, con il punteggio di ___________________ Anno Accademico_____________________.
Il candidato DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO, DEL SEGUENTE REQUISITO DI AMMISSIONE RICHIESTO DAL BANDO DI SELEZIONE: 
DOCENTE IN SERVIZIO:
 a tempo determinato ___________________________________________________________________□
con esperienza biennale in una delle seguenti classi di concorso:
A 043___________________________________________________________________□
A 050___________________________________________________________________□
A 051___________________________________________________________________□
A 052___________________________________________________________________□
 a tempo indeterminato _________________________________________________________________ □
con esperienza biennale in una delle seguenti classi di concorso:
A 043___________________________________________________________________□
A 050___________________________________________________________________□
A 051___________________________________________________________________□
A 052___________________________________________________________________□
DOCENTE
 in quiescenza dal _____________________________________________________________________ □
con esperienza biennale in una delle seguenti classi di concorso:
A 043___________________________________________________________________□
A 050___________________________________________________________________□
A 051___________________________________________________________________□
A 052___________________________________________________________________□

Ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 il sottoscritto dichiara altresì che tutte le precedenti dichiarazioni sono veritiere e che è consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
Si allega alla presente domanda dettagliato curriculum datato e firmato e fotocopia non autenticata di valido documento d’identità.

Data________________________			Firma_________________________________________