MODELLO DI DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE (all. A)

Selezione pubblica mediante procedura comparativa per titoli ed esperienze professionali, finalizzata all’individuazione di formatori esperti in tecniche e metodi di insegnamento dello scripting attraverso ambienti Second Life /Opensimulator (progetto Didattica Immersiva, CUP B55I1500033000)

All’Istituto Nazionale 
di Documentazione, Innovazione 
e Ricerca Educativa (Indire)
Via Buonarroti, 10
50122 Firenze

Il/La sottoscritto/a ______________________ nato/a a _____________________ il ____________, avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite dal bando di selezione,

C  H  I  E  D  E

di essere ammesso/a a partecipare alla “Selezione pubblica mediante procedura comparativa per titoli ed esperienze professionali finalizzata all’individuazione di formatori esperti in tecniche e metodi di insegnamento dello scripting attraverso ambienti Second Life /Opensimulator” (progetto Didattica Immersiva, CUP B55I1500033000)

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:
1.	di chiamarsi _____________________________ e di essere nat__ a ________________ il ________________ cod. fisc.____________________;
2.	di essere residente nel comune di __________________________ e di avere recapito al seguente indirizzo: _______________________CAP_______, numero telefonico __________________, indirizzo e-mail________________________ al quale dovranno essere inoltrate tutte le eventuali comunicazioni relative alla selezione;
3.	 di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti relativi a indirizzo di residenza, recapito telefonico e indirizzo e-mail;
4.	di essere domiciliato in ______________________________________________ (specificare solo se diverso dalla residenza);
5.	di essere cittadino/a  ________________ (italiano o di uno degli stati membri dell’UE);
6.	di essere in possesso dell’idoneità psico-fisica allo svolgimento delle mansioni previste per l’incarico;
7.	di essere in possesso del seguente titolo di studio ________________________________________, conseguito con il punteggio di _______ presso _____________________________ nell’Anno ______________ (in caso di titolo conseguito presso Istituto scolastico straniero indicare gli estremi del provvedimento di equipollenza o equiparazione ________________________ _________________________________;
8.	di godere dei diritti civili e politici e di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _________________, ovvero di non essere iscritto o cancellato dalle medesime liste per i seguenti motivi:_____________________; 
9.	(solo per i cittadini di uno Stato membro dell'Unione Europea) di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza o in caso contrario indicarne i motivi ______________________;
10.	di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento ovvero di non essere stato dichiarato decaduto/a per aver conseguito l’impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile, ovvero non essere stato licenziato per le medesime motivazioni;
11.	di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti per reati che comportano l’interdizione dai pubblici uffici ovvero in caso contrario specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei procedimenti in corso___________________; 
12.	di avere titoli che danno diritto a preferenza o precedenza a parità di punteggio (indicare eventuali titoli posseduti)_________________________________________________;
13.	di accettare espressamente ed incondizionatamente tutte le norme contenute nel bando di selezione;
14.	Che quanto indicato nel curriculum vitae et studiorum corrisponde al vero.

Allega alla presente domanda:
1.	scheda delle esperienze oggetto di valutazione (all. B), firmata in originale, a pena di esclusione. Se la documentazione è trasmessa via pec deve essere apposta la firma digitale. 
2.	1 copia del curriculum vitae, datato e firmato in originale, a pena di esclusione. Se la documentazione è trasmessa via pec deve essere apposta la firma digitale;
3.	copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità;

Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati contenuti nella domanda, finalizzato unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa.

Data ....................								Firma 
		
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