Allegato A

All’Agenzia Nazionale per lo sviluppo dell’Autonomia Scolastica
Via Buonarroti, 10
50122 Firenze
Codice concorso: 

1) Area Ricerca e Sviluppo per la Comunicazione, Documentazione, Nuovi linguaggi:
     IRIC – COM/DOC-INDIRE/2012______________________

2) Area Didattica, Formazione e Miglioramento
     IRIC – DID/FOR-INDIRE/2012_______________________

(Barrare la casella relativa al codice concorso del profilo per cui si partecipa e indicarlo obbligatoriamente sul frontespizio della busta) (1)

..l...sottoscritt..................................................................................................................................................(2),  nat...a..................................................................il........................................................................e residente a ...................................................................... Prov...............................................................................................
indirizzo...................................................................................... CAP.................. (3)

chiede di essere ammess... a partecipare al concorso pubblico nazionale per titoli e colloquio per il reclutamento a tempo indeterminato di n. 6 unità di personale per il profilo Primo Ricercatore (II livello professionale) per l’Area Ricerca e Sviluppo per la Comunicazione, Documentazione, Nuovi linguaggi e per l’Area Didattica, Formazione e Miglioramento di cui all’avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4a serie speciale – Concorsi ed esami – n. ....... del………………………..

A tal fine, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni e consapevole della responsabilità penale prevista dall'art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
dichiara:

- di essere cittadino...................................................(4);
- di essere in possesso del seguente titolo di studio ................................................................................ conseguito il ......................................................................................... (indicare giorno, mese ed anno) presso ...............................................................(indicare l’Università);
- estremi del provvedimento di riconoscimento dell’equipollenza o equiparazione ................................................................................ (solo per i titoli conseguiti all’estero);
- di essere in possesso della specifica esperienza richiesta dall'art. 3, comma 1,  lettera b) del bando, per la quale si rinvia alla documentazione allegata ed al curriculum;
- di godere dei diritti civili e politici;
- di godere dei diritti civili e politici nel proprio stato di appartenenza (Solo per i candidati di cittadinanza diversa da quella italiana);
- di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ....................................(5);
- di non avere mai riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti oppure di aver riportato le seguenti condanne: …………………………………………………………………(indicare la data del provvedimento e l’autorità che lo ha emesso anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale, applicazione della pena su richiesta delle parti ex art. 444 del codice di procedura penale ed i procedimenti penali pendenti in Italia od all’estero di cui si è a conoscenza; la dichiarazione va resa anche in assenza di condanne penali e di procedimenti penali pendenti);
- di essere, nei riguardi degli obblighi imposti dalle leggi sul reclutamento militare, nella seguente posizione:
................................................( 6)
- di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale per aver conseguito l’impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile, ai sensi dell'art. 127, primo comma, lettera d), del D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3 – Testo Unico delle disposizioni concernenti lo Statuto degli impiegati civili dello Stato ovvero di non essere stato licenziato in applicazione delle normative sanzionatorie di cui ai relativi Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro e di non essere stato interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato (la dichiarazione va resa anche in assenza di rapporti di pubblico impiego);
- di possedere l’idoneità fisica al servizio continuativo ed incondizionato all’impiego relativamente al profilo del concorso; 
- di essere in possesso dei seguenti titoli di riserva e/o preferenza a parità di merito:………………………… (7)
- di possedere una buona conoscenza della seguente lingua straniera…………………………. (8);  
- di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (9);
- di avere idonea conoscenza dei linguaggi e degli strumenti informatici più diffusi;
..l.. sottoscritt... esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e s.m.i. per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

..l... sottoscritt.... allega alla presente domanda la seguente documentazione:

1.	curriculum vitae et studiorum sottoscritto dal candidato;
2.	i titoli e i documenti da sottoporre alla specifica valutazione della Commissione esaminatrice;
3.	le pubblicazioni, i rapporti e/o studi da sottoporre alla specifica valutazione della Commissione esaminatrice (numero massimo 10);
4.	elenco dettagliato e sottoscritto dei titoli, delle pubblicazioni e dei documenti presentati.

.....l.. sottoscritt... chiede che ogni comunicazione relativa alla presente selezione venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l’Agenzia Nazionale per lo Sviluppo dell’autonomia scolastica non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario:

Indirizzo: .....................................................................................(comprensivo del CAP)

Telefono:…………………………………e-mail:………………………………………….

Data
Firma (10)
.......................................................................

(1) Ai sensi dell’art. 4. Lett. a) del bando di concorso “È ammessa la partecipazione esclusivamente ad un’Area del presente concorso. In caso di più domande sarà presa in considerazione l’ultima pervenuta al protocollo dell’ANSAS. In caso di domanda contenente la richiesta di partecipazione ad entrambe le aree concorsuali, il candidato verrà escluso con provvedimento motivato dalla partecipazione al concorso”;
(2) Le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile;
(3) Qualora il periodo di residenza sia inferiore ad un anno indicare anche la precedente residenza;
(4) Indicare la nazionalità di appartenenza;
(5) La dichiarazione va resa soltanto dai candidati italiani. Coloro che non risultano iscritti nelle liste elettorali dovranno indicare i motivi della non iscrizione o cancellazione dalle liste stesse;
(6) Solo per i candidati soggetti a tale obbligo; 
(7) art. 5 del DPR n. 487/94;
(8) Indicare la lingua straniera a scelta tra inglese, francese, spagnolo o tedesco;
(9) Solo per i candidati di cittadinanza diversa da quella italiana;
(10)La firma autografa del candidato, obbligatoria pena l’esclusione dal concorso, non è soggetta ad autenticazione ai sensi dell’art. 39 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i.