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Allegato 2 

MODELLO DI DICHIARAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA E AUTODICHIARAZIONE

(Artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

               Spett.le
                                                                                        Indire 
                                                                                        Ufficio Protocollo
                                                                                        Via M. Buonarroti n. 10 
                                                                                        50122 - Firenze

PROCEDURA RISTRETTA SOTTO SOGLIA COMUNITARIA AI SENSI DELL’ ART. 55 COMMA 2 DEL D.LGS 163/2006 E SS.MM.II PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI NOLEGGIO MACCHINE MULTIFUNZIONE PER LA DURATA DI 3 (TRE) ANNI CON FACOLTA’ DI RINNOVO PER ULTERIORI 2 (DUE) ANNI COMPRENSIVO DI SERVIZI DI ASSISTENZA E MANUTENZIONE E FORNITURA DI MATERIALI DI CONSUMO DA ESPLETARSI MEDIANTE RICHIESTA DI OFFERTA SUL MERCATO ELETTRONICO DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE-AUTODICHIARAZIONE

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________, prov. ________ il ________________ C.F. ____________________________ residente a ______________________________, prov. _____, indirizzo ________________________________________________ n. civico _____ cap. _____________, n. tel. _______________________________, n. fax _________________________________________ e-mail ___________________________________________________________________________________________
[AVVERTENZA: In caso di RTI costituiti o Consorzio, a pena d’esclusione, la domanda di partecipazione dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa mandataria in nome e per conto di tutti i soggetti componenti e in caso di Consorzio dal legale rappresentante. In caso di RTI non costituiti, a pena di esclusione, la domanda di partecipazione dovrà essere compilata e sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese raggruppande, con l’indicazione della impresa mandataria e della impresa/e mandante/i]
CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta sotto soglia comunitaria per l’affidamento del servizio in oggetto nella qualità di (barrare la casella giusta) :
o	impresa singola
o	in R.T.I.
o	Capogruppo di R.T.I./ Consorzio
o	Mandante in R.T.I. / Consorzio
o	altro (specificare) __________________________________

Indicare le eventuali imprese mandanti:
1.Ditta mandante ___________________________________________________________________________
^(indicare ^l’esatta ^denominazione ^comprensiva ^della ^forma ^giuridica)
CF _____________________________________ P.IVA _____________________________________________
con sede legale in ___________________________________________________________________________
indirizzo ________________________________________ n.________ cap. ____________________________
parti del servizio che saranno eseguite ____________________________________________ percentuali di servizio che saranno eseguite _________________________________________________________________

2. Ditta mandante ___________________________________________________________________________
^(indicare ^l’esatta ^denominazione ^comprensiva ^della ^forma ^giuridica)
CF _________________________________________ P.IVA _________________________________________
con sede legale in ___________________________________________________________________________
indirizzo ________________________________________ n.________ cap. ____________________________
parti del servizio che saranno eseguite _________________________________________________________ percentuali di servizio che saranno eseguite ____________________________________________________

********

A tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00, e consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la/e scrivente/i Impresa/e decadrà/anno dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, e che verranno applicate nei suoi/loro riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/00, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre le sanzioni amministrative previste per le procedure relative agli appalti di beni e servizi
DICHIARA
1. di essere 
o	il legale rappresentante
ovvero
o	il procuratore speciale, giusta procura n° _____ del _________________ (di cui si produce copia conforme all’originale, cfr all. _____) 
della  (indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica)
___________________________________________________________________________________________
oggetto sociale ______________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________, prov. __________ indirizzo  ____________________________________________ n. ______ cap. ____________ domicilio eletto per le comunicazioni: località ____________________________ prov. ________. indirizzo ______________________________________________ n.  _______ cap. ___________, iscritta alla Camera di Commercio /Ordine professionale di ___________________________________________ C.F. ________________________________ P.I.V.A. ________________________, tel.____________________, fax ________________ e-mail ___________________________________________________________________________________________
PEC: ______________________________________________________________________________________
2.	di essere 
o	cittadino italiano (o di altro Stato appartenente all’Unione Europea), 
ovvero 
o	di essere residente in Italia (per gli stranieri appartenenti a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani);
3.	che l’Impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di _____________________________________________________________
con la seguente attività ___________________________________________________________________
ed attesta i seguenti dati:
•	numero di iscrizione ________________________
•	data di iscrizione ___________________________
•	durata della ditta/data termine _________________
•	forma giuridica _____________________________
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza):
-	sig. ________________________________ nato a _______________________ il ___________qual. ______________________  residente a ________________________________
-	sig. ________________________________ nato a _______________________ il ___________qual. ______________________  residente a ________________________________
-	sig. ________________________________ nato a _______________________ il ___________qual. ______________________  residente a ________________________________
-	sig. ________________________________ nato a _______________________ il ___________qual. ______________________  residente a ________________________________
-	sig. ________________________________ nato a _______________________ il ___________qual. ______________________  residente a ________________________________
-	sig. ________________________________ nato a _______________________ il ___________qual. ______________________  residente a ________________________________
•	(solo per le Cooperative Sociali) di appartenere alla categoria delle cooperative sociali di cui all’articolo 1, comma 1, lettere a e b), della legge 381 del 1991 e ss.mm.ii.;
•	(solo per le Cooperative Sociali e i Consorzi) che la Cooperativa o il Consorzio è iscritta all’Albo della Regione _________________ al n. ____ - Sez. ____ dal _____, di___________;
•	(solo per le Cooperative Sociali) di essere iscritta all’Albo Nazionale delle Società Cooperative a mutualità prevalente di diritto al n. ___________;
•	(solo per i Consorzi di Cooperative) che il Consorzio è iscritto nello schedario generale dei Consorzi;
4.	che l’Impresa, non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 38, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), m), m-ter) ed m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006.
5.	che l'impresa in particolare non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942 n. 267 o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
6.	di non aver in corso un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.Lgs. n.. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 67 del D.Lgs. n. 159 del 2011;
7.	di non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
8.	che l’Impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura e di aver formulato l’offerta autonomamente;
Oppure
o	che l’Impresa  non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
Oppure
o	che l’Impresa  è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
7.  che l’operatore economico indica i seguenti riferimenti INPS, INAIL competenti in ordine alle posizioni contributive, previdenziali e assistenziali dell’impresa:
INPS
Ufficio/Sede | indirizzi | Cap | Città
Fax | Tel. | Matricola Aziendale |
INAIL
Ufficio/Sede | indirizzi | Cap | Città
Fax | Tel. | Codice/Matricola Aziendale |
|_| Ovvero in ragione della natura giuridica del soggetto concorrente, di essere iscritto al seguente ente previdenziale/istituto assicurativo:
ALTRO ENTE PREVIDENZIALE _______________________________________________________
(indicare denominazione)
Ufficio/Sede | indirizzi | Cap | Città
Fax | Tel. | P.A.T./Codice/Matricola Aziendale |
|_| Ovvero di non essere iscritto a nessun Ente per le seguenti motivazioni:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.	n. di addetti al servizio per la gara in oggetto ______;
9.	di aver preso visione e di impegnarsi a sottostare, senza condizione o riserva alcuna, a tutte le  disposizioni stabilite nel Bando di Gara, nel Capitolato Tecnico e relativi allegati;
10.	che le persone fisiche con potere di rappresentanza e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono:
Cognome e nome | nato a | in data | carica ricoperta
| | | Rappres. legale | Direttore tecnico
| | | |_| | |_|
| | | |_| | |_|
| | | |_| | |_|
| | | |_| | |_|
| | | |_| | |_|
| | | |_| | |_|
11. che nei confronti dell’impresa e di tutti i soggetti sopraindicati non ricorre alcuna delle cause di esclusione previste dall’articolo 38 del d.lgs. 163/2006 e s.m.i.. In particolare in riferimento a quanto previsto al comma 1, lett. c) dichiara che nei confronti delle suddette persone fisiche non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, ad eccezione dei soggetti  di seguito indicati, nei confronti dei quali è stata emessa sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. per i seguenti reati:
-	soggetto condannato _________________________________________sentenza/decreto   del ___________________ Reato ________________________________________________________________
	pena applicata ___________________________________________________________________________
-	soggetto condannato _________________________________________sentenza/decreto   del ___________________ Reato ________________________________________________________________
	pena applicata ___________________________________________________________________________
12.	 che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando/Avviso di gara in oggetto sono cessati dalla carica i signori:
Cognome e nome | nato a | in data | carica ricoperta | fino alla data
13.	 che nei confronti delle persone  fisiche sopra indicate cessate dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara in oggetto, non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, ad eccezione dei soggetti  di seguito indicati, nei confronti dei quali è stata emessa sentenza :
-	soggetto condannato _________________________________________sentenza/decreto   del ______________ Reato _______________________________________  pena applicata ____________________________________________________________________________________
-	soggetto condannato _________________________________________sentenza/decreto   del ______________ Reato _______________________________________  pena applicata ____________________________________________________________________________________
-	soggetto condannato _________________________________________sentenza/decreto   del ______________ Reato _______________________________________  pena applicata ____________________________________________________________________________________
-	soggetto condannato _________________________________________sentenza/decreto   del ______________ Reato _______________________________________  pena applicata ____________________________________________________________________________________
-	soggetto condannato _________________________________________sentenza/decreto   del ______________ Reato _______________________________________  pena applicata ____________________________________________________________________________________
14.	che l’impresa ha adottato i seguenti atti o misure di effettiva e completa dissociazione dalla       condotta penalmente sanzionata, nei confronti dei soggetti sopra indicati, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
15. che, con riferimento agli obblighi derivanti dalla legge n. 68/1999, la regolarità dichiarata può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di _________________________________________________
o	(nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999;
Oppure
o	(nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) l’assolvimento, alla data odierna, degli obblighi di cui alla Legge n. 68/1999;
16.	che l’Impresa adempie all’interno della propria azienda agli obblighi di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro previsti dalla normativa vigente;
17.	che la medesima è in regola con l’assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi assicurativi; 
18.	che la medesima è in regola con l’assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi previdenziali ed assistenziali; 
19.	che, in caso di aggiudicazione, si impegna a rispettare tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche;
20.	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
21.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un grave errore nell’esercizio della propria attività professionale;
22.	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
23.	che, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del Codice Antimafia, come modificato dal D.lgs 153 del 2014, nei  propri  confronti  non  sussistono  le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di  cui  all'articolo 67 del suddetto codice;
24.	che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate competente per territorio della propria azienda e quello di _____________________________;
25.	che non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10 del D.lgs. n. 163/2006 s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
26.	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lett. c, del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del D.lgs. n. 81/2008
27.	di non aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultime ai sensi dell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i1;
o	oppure dichiara di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex- dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione da meno di tre anni i quali, tuttavia negli ultimi tre anni di servizio, non hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultime ai sensi dell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i
o	oppure dichiara di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex- dipendenti pubblici, dopo tre anni da quando gli stessi hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione e quindi nel rispetto di quanto previsto dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i;
28.	che, in caso di aggiudicazione, l’Impresa sarà tenuta al rispetto degli obblighi stabiliti ai sensi del D.P.R. n. 62 del 16 aprile 2013, “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, a norma dell'articolo 54 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165”, pena la risoluzione del contratto medesimo, e che ha preso integrale visione del suddetto codice all’indirizzo www.indire.it/istituzionale/trasparenza/DPR_16_aprile_2013.pdf;
29.	che, in caso di aggiudicazione, si impegna, a dare immediata comunicazione all’I.N.D.I.R.E- Ufficio legale e contratti della eventuale notizia dell’inadempimento della propria controparte (subappaltatore e/o subcontraente) agli obblighi di tracciabilità finanziaria;
30.	che l’impresa è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico-professionali di cui all’art. 26, comma 1, lett. a) D.Lgs. 81/2008;  
31.	di autorizzare la stazione appaltante ad inviare tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura mediante fax al seguente numero _____________________________ o all’indirizzo di PEC ________________________________________________________________________________________
32.	di avere maturato almeno tre esperienze in noleggi installazioni di pari o maggiore complessità (tali esperienze dovranno essere documentate nella successiva fase di invito);
33.	Di essere iscritto al Mercato Elettronico per la Pubblica Amministrazione al seguente Bando di riferimento “OFFICE 103”;

***************

Il/La sottoscritto/a _______________________________________ nella sua qualità, dichiara altresì:
-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice della Privacy), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
-	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, la ditta decadrà dalla presente aggiudicazione la quale verrà annullata e/o revocata; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto questo s’intenderà risolto di diritto ai sensi dell’art. 1456 cod. civ.

COMUNICA
che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente l’avviso in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, i recapiti cui l’Amministrazione potrà inviare le comunicazioni e gli avvisi sono i seguenti: 

Indirizzo: ______________________________

Telefono: ______________________

Fax: __________________________

e-mail: __________________________________________________

PEC: _____________________________________________________________

_____________________________, lì ___________
								       IL DICHIARANTE 
         (nella sua qualità)

        __________________________

N.B. La presente dichiarazione deve esse prodotta unitamente a copia fotostatica (fronte/retro) non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, anche ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000 e su tale documento deve essere apposta la data e la firma autografa del soggetto cui il documento si riferisce.
*********
Informativa sul trattamento dei dati personali
Il sottoscritto dichiara infine di essere informato che, ai sensi dell’articolo 13 del d.Lgs. n. 196/2003:
•	i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini dello stesso procedimento;
•	il trattamento dei dati conferiti dai partecipanti alla gara ha la finalità di consentire l’accertamento dell’idoneità dei concorrenti rispetto all’affidamento del servizio;
•	il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa e che un eventuale rifiuto a rendere le dichiarazioni previste comporterà l’esclusione dalla procedura di gara;
•	i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione:
-	al personale dipendente dell’ente responsabile in tutto o in parte del procedimento e comunque coinvolto per ragioni di servizio;
-	agli eventuali soggetti esterni dell’ente comunque coinvolti nel procedimento;
-	ai concorrenti di gara;
-	ai competenti uffici pubblici in esecuzione delle vigenti disposizioni di legge;
-	agli altri soggetti aventi titolo ai sensi della legge n. 241/1990 e successive modificazioni.
•	Il responsabile del trattamento dei dati è l’amministrazione aggiudicatrice: Istituto Nazionale di documentazione, innovazione e ricerca educativa (INDIRE), Via M. Buonarroti 10 – 50122 Firenze, fax 055-2380520.
•	i diritti esercitabili sono quelli di cui all’articolo 8 del d.Lgs. n. 196/2003.

Luogo e data, ___________________

Timbro e firma  ________________________________