Allegato 1

Spett.le
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Oggetto:	Procedura negoziata mediante cottimo fiduciario ai sensi dell’art. 125 comma 1 lettera b) del D. Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii, per l’affidamento dei servizi assicurativi per il …………………….

Io sottoscritto ………………………………………………………………………………………………….……
nato a ………………………... il ........……..................... nella mia qualità di .......…………..................................
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. …….….……........... del ..……………................................,
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa / Società .......................…............................................................
………………………………………………….……………….., forma giuridica ..........................…...............….
………………….. codice fiscale ....................……….................., partita I.V.A. ...........…......………...................,
con sede legale in ........................................….….………………………………………………….............………
Via/P.zza …...............................…………………………………………….………….................…. n .………….
telefono …….………………………………………………………………………………………………………..
intende partecipare alla procedura indicata in oggetto in qualità di :

•	Impresa singola

•	Capogruppo/Delegataria di RTI/Coassicurazione con quota del …..% composto da:

…………………………… (Mandante)

…………………………… (Mandante)

…………………………… (Mandante)

•	Mandante/Delegata di RTI/Coassicurazione con quota del …..% composto da:

…………………………… (Mandante)

…………………………… (Mandante)

…………………………… (Mandante)

ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE, AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI CUI IN OGGETTO
DICHIARO:
a) che l’Impresa è autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa sul territorio italiano nei rami di rischio relativo a Lotto per il quale partecipa; 

b) che l’Impresa non si trova in alcuna delle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, del D. Lgs. 163/2006 quali cause di esclusione dalla partecipazione alle gare; 

c) che l’Impresa non ha rapporti di controllo o è a sua volta controllata, ai sensi dell’art. 2359 Cod. Civ., con/da altra Impresa anch’essa partecipante (singolarmente o in altro raggruppamento) al medesimo Lotto della presente gara, 

ovvero 

che l’Impresa è in condizione di controllo con la Impresa ………………….. (indicarne la denominazione / ragione sociale) anch’essa concorrente per il medesimo Lotto e che nonostante ciò le rispettive offerte non sono imputabili ad un unico centro decisionale; 

d) che è stata presa visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l’offerta; 

e) che è stata presa piena e integrale conoscenza del capitolato di polizza relativo al Lotto per cui l’Impresa concorre; 

f) che è stata presa piena e integrale conoscenza della lettera d’invito, e che vengano accettata tutte le condizioni; 

g) di aver preso atto di quanto disposto dal D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., e di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali per le finalità contrattuali e per gli adempimenti connessi; 

h) che nel redigere l’offerta ha tenuto conto degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza, protezione dei lavoratori e condizioni di lavoro in genere, di cui garantisce la piena osservanza; 

i) che l’Impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali in favore dei lavoratori dipendenti, e che i numeri di posizione Inps e Inail (indicati ai fini della richiesta di rilascio del DURC da parte della Amministrazione) sono:

Matricola INPS:………………….

Matricola INAIL:…………………

j) che l’Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della L 68/1999; 

k) che l’Impresa non si trova nel periodo di emersione dal lavoro irregolare di cui all’art. 1-bis, comma 14, della legge 18 ottobre 2001 n. 383; 

l) Di essere autorizzato a formulare offerta per la presente procedura e/o di essere munito dei relativi poteri;

m) Che la società è iscritta alla C.C.I.A.A. Ufficio Registro delle Imprese di………….. con il n. …………. (in alternativa è possibile allegare l’originale copia autenticata della CCIAA in corso di validità).

Data ................................................

TIMBRO DELL’IMPRESA O SOCIETA’
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

NOTA BENE:
a)	al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà l’esclusione del concorrente dalla gara. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di esclusione dalla gara, da tutti i legali rappresentanti firmatari congiunti della Impresa/Società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari, sempre a pena di esclusione dalla gara.