MARCA DA BOLLO DA € 16,00	
Allegato 1 – Domanda di partecipazione 
Spett.le
                                                                                        Indire 
                                                                                        Ufficio Protocollo
                                                                                        Via M. Buonarroti n. 10 
                                                                                        50122 - Firenze

OGGETTO: PROCEDURA DI GARA EX ART. 30 DEL D.LGS. 163/2006 PER L’affidamento in concessione del servizio di CASSA IN REGIME DI Tesoreria unica  dell’Istituto Nazionale di Documentazione, Innovazione e Ricerca Educativa (“INDIRE”), PREVIA PUBBLICAZIONE DI AVVISO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE,  per LA DURATA DI 4 ANNI (RINNOVABILI PER ULTERIORI DUE ANNI).
CIG: 6494503969   

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

PRESENTATA DAlla societa’ _________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________, prov. ________ il ________________ C.F. ____________________________ residente a ______________________________, prov. _____, indirizzo ________________________________________________ n. civico _____ cap. _____________, n. tel. _______________________________, n. fax _________________________________________ e-mail ___________________________________________________________________________________________
PEC _______________________________________________________________________________________
[AVVERTENZA: In caso di RTI costituiti o Consorzio, a pena d’esclusione, la domanda di partecipazione dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa mandataria in nome e per conto di tutti i soggetti componenti e in caso di Consorzio dal legale rappresentante. In caso di RTI non costituiti, a pena di esclusione, la domanda di partecipazione dovrà essere compilata e sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese raggruppande, con l’indicazione della impresa mandataria e della impresa/e mandante/i]
CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta sotto soglia comunitaria per l’affidamento del servizio in oggetto nella qualità di (barrare la casella giusta) :
o	impresa singola
o	in R.T.I.
o	Capogruppo di R.T.I./ Consorzio
o	Mandante in R.T.I. / Consorzio
o	altro (specificare) __________________________________

Indicare le eventuali imprese mandanti:
1.Ditta mandante ___________________________________________________________________________
(indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica)
CF _____________________________________ P.IVA _____________________________________________
con sede legale in ___________________________________________________________________________
indirizzo ________________________________________ n.________ cap. ____________________________
parti del servizio che saranno eseguite ____________________________________________ percentuali di servizio che saranno eseguite _________________________________________________________________

2. Ditta mandante ___________________________________________________________________________
(indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica)
CF _________________________________________ P.IVA _________________________________________
con sede legale in ___________________________________________________________________________
indirizzo ________________________________________ n.________ cap. ____________________________
parti del servizio che saranno eseguite _________________________________________________________ percentuali di servizio che saranno eseguite ____________________________________________________
_____________________________, lì ___________
								          IL DICHIARANTE 
              (nella sua qualità)
_________________________________