Allegato 1

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA DI GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

               Spett.le
                                                                                        Indire 
                                                                                        Ufficio Protocollo
                                                                                        Via M. Buonarroti n. 10 
                                                                                        50122 - Firenze

OGGETTO: PROCEDURA IN ECONOMIA EX ART. 125, COMMI 9 E SS. DEL D.LGS. 163/2006, PREVIA PUBBLICAZIONE DI AVVISO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PORTIERATO PER LE SEDI INDIRE DI FIRENZE MEDIANTE RDO SU MEPA 

PRESENTATA DALLA SOCIETA’ __________________________________________________________

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________, prov. ________ il ________________ C.F. ____________________________ residente a ______________________________, prov. _____, indirizzo _____________________________________________________ n. civico _____ cap. _____________, n. tel. _______________________________, n. fax _________________________________________ e-mail ___________________________________________________________________________________________
nella sua qualità di __________________________________________________________________________ 
della Società ________________________, con sede legale in ________________________________, via/piazza ____________________________________, fax: ________________________________________, PEC _______________________________________________________________________________________
presa integrale visione dell’avviso pubblico di codesto Ente avente ad oggetto “manifestazione di interesse a partecipare alla procedura in economia ex art. 125, commi 9 e ss. del d.lgs. 163/2006, mediante RdO sul MePA, per l’affidamento del servizio di portierato per le sedi INDIRE di Firenze”, di cui accetta tutte le  condizioni e gli impegni conseguenti, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000,

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 

a partecipare procedura in economia ex art. 125, commi 9 e ss. del d.lgs. 163/2006, mediante RdO sul MePA, per l’affidamento del servizio di portierato per le sedi INDIRE di Firenze 

DICHIARA
di presentare la propria candidatura come 
□ singolo concorrente : (Indicare nome e tipologia di società/Ente) _______________________________, P.IVA _______________, sede ______________________, via/piazza_______________________
□ RTI: (Indicare nome capogruppo e partecipanti con relativa P.IVA) 
1. (capogruppo) ___________________________ , P. IVA _____________________________
2.  (partecipante) ___________________________, P.IVA ________________________________
3.  (partecipante) ___________________________, P.IVA ________________________________
4.  (partecipante) ___________________________, P.IVA ________________________________
5. (partecipante) ___________________________, P.IVA ________________________________
6. (partecipante) ___________________________, P.IVA ________________________________
□ Altro (indicare uno dei soggetti previsti dall’art. 34 del d.lgs 163/2006 e relativa composizione)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
[AVVERTENZA: In caso di RTI costituiti o Consorzio, a pena d’esclusione, la domanda di partecipazione dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa mandataria in nome e per conto di tutti i soggetti componenti e in caso di Consorzio dal legale rappresentante. In caso di RTI non costituiti, a pena di esclusione, la domanda di partecipazione dovrà essere compilata e sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese raggruppande, con l’indicazione della impresa mandataria e della impresa/e mandante/i]

DICHIARA ALTRESI’

in ossequio a quanto previsto dall’art. 7 dell’Avviso per manifestazione di interesse relativo alla procedura indicata in oggetto, che l’impresa ____________________________________________
- non si trova in una delle cause di esclusione previste dal’art. 38 del d.lgs 163/2006;
- è iscritta alla CCIAA di _________________________________;
- è abilitata al Mercato elettronico della Pubblica Amministrazione (MEPA), bando di riferimento “EVENTI2010 – Servizi per eventi e per la comunicazione”; 
- ha maturato almeno 3 (tre) esperienze in servizi analoghi (tali esperienze dovranno essere documentate nella eventuale successiva fase di invito) negli ultimi tre anni;

COMUNICA

che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente l’avviso in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, i recapiti cui l’Amministrazione potrà inviare le comunicazioni e gli avvisi sono i seguenti: 

Referente: ________________________________
Indirizzo: ______________________________
Telefono: ______________________
Fax: __________________________
e-mail: __________________________________________________
PEC: _____________________________________________________________
DICHIARA INFINE
di essere informato che, ai sensi dell’articolo 13 del d.Lgs. n. 196/2003:
•	i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini dello stesso procedimento;
•	il trattamento dei dati conferiti dai partecipanti alla gara ha la finalità di consentire l’accertamento dell’idoneità dei concorrenti rispetto all’affidamento del servizio;
•	il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa e che un eventuale rifiuto a rendere le dichiarazioni previste comporterà l’esclusione dalla procedura di gara;
•	i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione:
•	al personale dipendente dell’ente responsabile in tutto o in parte del procedimento e comunque coinvolto per ragioni di servizio;
-	agli eventuali soggetti esterni dell’ente comunque coinvolti nel procedimento;
-	ai concorrenti di gara;
-	ai competenti uffici pubblici in esecuzione delle vigenti disposizioni di legge;
-	agli altri soggetti aventi titolo ai sensi della legge n. 241/1990 e successive modificazioni.
•	Il responsabile del trattamento dei dati è l’amministrazione aggiudicatrice: Istituto Nazionale di documentazione, innovazione e ricerca educativa (INDIRE), Via M. Buonarroti 10 – 50122 Firenze, fax 055-2380520.
•	i diritti esercitabili sono quelli di cui all’articolo 8 del d.Lgs. n. 196/2003.

Luogo e data, ___________________

Timbro e firma*  (leggibile) ________________________________

N.B. La presente dichiarazione deve esse prodotta unitamente a copia fotostatica (fronte/retro) non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, anche ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000 e su tale documento deve essere apposta la data e la firma autografa del soggetto cui il documento si riferisce.

*In caso di RTI non costituito il presente modello deve essere firmato da tutti i legali rappresentanti di tutte le imprese raggruppande:

1. Luogo e data, ___________________________

Timbro e firma*  (leggibile) ________________________________

2. Luogo e data, ___________________________

Timbro e firma*  (leggibile) ________________________________

3. Luogo e data, ___________________________

Timbro e firma*  (leggibile) ________________________________
 
4. Luogo e data, ___________________________

Timbro e firma*  (leggibile) ________________________________

4. Luogo e data, ___________________________

Timbro e firma*  (leggibile) ________________________________